2018年6月12日，石棉縣騰龍光伏材料有限公司發生一起一般噴爐事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經濟損失120萬元(不含事故處罰)。

       一、基本情況

       （一）企業基本情況

      石棉縣騰龍光伏材料有限公司(以下簡稱騰龍公司)，成立于2009年12月25日，法定代表人:王培禹，營業執照注冊號:9151******9161296M，注冊登記資本600萬元，位于石棉縣回隆鄉竹馬工業園區，公司廠區共有4條12500kVA碳化硅電阻爐。經營范圍:磨料、磨具、微粉、太陽能多晶硅、碳化硅生產、銷售。

      石棉縣騰龍光伏材料有限公司生產廠區與下方集能公司廠區之間有一空壩，空壩門口寬7.2米，分隔圍墻長44.5米，廠房平臺比空壩平臺高2.1米，廠房下部為鋼筋混凝土結構，上部為鋼結構主體彩鋼瓦蓋頂結構，外側通道寬為4.7米，廠房頂部彩鋼瓦有受物體沖擊而破損的空隙，有受灼燒痕跡；生產廠區廠房分為原料廠、配料車間及反應車間，廠房總體長為108米，寬為32.5米，高為12米，配料車間入口寬6.8米，成品車間入口寬6.6米，原料廠和配料車間均堆有石英砂及石油焦，反應車間上部有一輛行車，行車架距廠房地面高度9米，行車操作室距廠房地面高度6米，有明顯灼燒痕跡，反應車間下部有4臺電阻爐，爐間距為2.7米，電阻爐長32米，寬4米，高2米，4臺電阻爐內均有原料（石墨粉、石英沙）堆積，其中3#爐內約有30.4立方米原料空缺，呈塌陷狀。事故發生車間位于碳化硅冶煉車間3#爐。公司有公司總經理1名、副經理1名、生產廠長1名，下設財務室、辦公室、安環部、機電班、裝爐班、分級班、出爐班等7個班組，在崗人員41人。

      冶煉車間工藝流程為，將石油焦、石英砂、焙燒料分別放入對應的料倉；根據配比將各種原料在混料機預混后放入料池備用；根據裝爐要求裝爐；送電進行碳化硅冶煉;送電結束后降溫吊爐墻、出爐；按照分級要求碳化硅原塊按含量分級、入庫；原塊進行破碎、加工再細化。

       （二）部門監管情況

       1.縣發改局

       2018年1月1日，縣發改局與石棉縣騰龍光伏材料有限公司（以下騰龍公司）簽訂了《石棉縣2018年企業安全生產目標管理責任書》。

       2月8日，縣發改局、縣環保局、縣安監局、縣工業園區管委會、回隆鄉政府組成聯合檢查組對騰龍公司開展環保、安全升級改造和形象提升改造復工檢查，經各單位檢查簽字蓋章后同意該公司復工生產。

       4月18日，縣發改局組織縣內工業、水電、商貿、通信、鹽業等企業召開2018年企業安全、環保工作會，總結了2017年安全生產工作，部署了2018年安全生產工作（騰龍光伏公司負責人王培禹參會）。

       5月17日，縣發改局副局長夏天成、工作人員陳剛對騰龍公司開展安全檢查，指出安全檔案不全，安全培訓不足，現場安全較亂，并提出了完善安全生產檔案，落實安全生產主體責任，做好隱患排查整改的要求。

       6月12日，縣發改局向發生噴爐事故的騰龍公司下發停產通知書，同時發函要求富源公司停止供電。

       2.縣工業園區管委會

       （1）2月2日至6月29日，縣工業園區管委會黨委共6次研究安全生產工作，主要傳達學習省、市、縣安全生產工作有關會議精神，部署抓園區內企業安全生產的措施。

       （2）3月14日至6月13日，縣工業園區管委會向園區內各企業印發安全生產工作的文件共4份，主要針對重要時間節點的安全生產工作進行安排部署。

       （3）3月16日和5月22日，縣工業園區管委會分別組織召開第一、二季度安全環保工作會議，傳達市縣安全環保工作會議精神，總結、部署階段性安全環保工作（騰龍公司均派人參加）。

       （4）2月8日，縣工業園區管委會、縣發改局、縣環保局、縣安監局、回隆鄉政府組成聯合檢查組對騰龍公司開展環保、安全升級改造和形象提升改造復工檢查，經各單位檢查簽字蓋章后同意該公司復工生產。3月18日，縣工業園區管委會與騰龍公司簽訂《2018年安全生產目標管理責任書》。4月27日，縣工業園區管委會工作人員牟儒鑫、蘇元睿對騰龍公司進行節前安全檢查，指出汛期物資儲備不足、車間內員工操作存在問題、安全檔案不完善，并提出準備好防汛度汛物資、加強員工安全教育培訓、完善安全檔案的要求。

       3.回隆鄉人民政府

       （1）1-6月，回隆鄉黨委、政府制發多份安全生產方面的文件，騰龍公司領取了《回隆鄉2018年“安全生產月”活動方案的通知》和《回隆鄉遏制重特大事故工作實施方案的通知》等共2份。

       （2）4月20日、5月31日，回隆鄉分別組織召開第二季度安全環保等工作聯席會議和2018年安全度汛、地災防治和安全環保工作會議，安排部署安全環保、防汛等工作（騰龍公司均派人參加）。

       （3）2月8日，回隆鄉政府、縣工業園區管委會、縣發改局、縣環保局、縣安監局組成聯合檢查組對騰龍公司開展環保、安全升級改造和形象提升改造復工檢查，經各單位檢查簽字蓋章后同意該公司復工生產。2月28日，回隆鄉與騰龍公司簽訂了《2018年安全生產目標管理責任書》。

       二、事故發生經過

       （一）事故經過

      2018年6月12日16:50左右，冶煉車間送電工人王永洪發現3#爐出現火焰，焰高約0.4米，隨后，行車操作人員孟凡強把火焰覆蓋阻燃。行車工抓焙燒料，當行車行至3#爐上方時，爐上火焰突然增大，噴出的火焰直沖車間房頂，行車駕駛室正處于火焰燃燒范圍內，導致行車駕駛室著火，造成行車駕駛室內1人死亡，抓料處1名抓料工受傷。

       （二）事故報告

       事故發生后，16時51分，與騰龍公司臨近的集能新材料有限公司工作人員向騰龍公司副總經理冉崇彬打電話告知公司廠房著火。冉崇彬立即向工業園區管委會、縣發改局、安監局、環保局等單位報告。

       （三）事故救援工作

       事故發生后，公司立即組織人員疏散至安全區域，并同時安排人員、車輛將傷者吉部毛阿曲送往縣人民醫院救治。

       （四）人員傷亡、財產損失及善后工作

       事故造成1人死亡、1人受傷，財產損失120萬元。

       死者：孟凡強；性別：男；年齡：49；山東省滕州市xxx。

       傷者：吉部毛阿曲；性別：女；年齡：43；四川省峨邊彝族自治縣xxx。

       事故發生后，石棉縣騰龍光伏材料有限公司本著以人為本的原則與死者家屬經過溝通、協商，于6月15日達成賠償協議。

       三、事故原因與性質認定

       （一）直接原因

       經綜合分析，認定事故的直接原因是:

       （1）電阻爐內生產原料石英砂細粉含量超標，顆粒較細，致使爐料的透氣性差，爐內壓力大于自然壓強；同時電阻爐單位長負荷過大，原電阻爐長負荷為400kva使爐料反應生成碳化硅的過程過于激烈，產生的爐內氣壓不能及時排出而引發噴爐。

       （2）行車操作室位于電阻爐反應區正上方，發生噴爐時，操作室處于電阻爐內噴出火焰區域內，突發大火致使操作人員不能及時逃避，導致事故發生。

       （二）間接原因

       一是企業現場安全管理不嚴。根據《安全生產法》第四十條規定，生產經營單位進行爆破、吊裝以及國務院安全生產監督管理部門會同國務院有關部門規定的其他危險作業，應當安排專門人員進行現場安全管理，確保按規定操作和安全防范措施的落實。據調查，石棉縣騰龍光伏材料有限公司冶煉車間行車作業時沒有現場指揮人員。

       二是企業特種作業人員安全生產教育培訓管理不到位。經查，行車工孟凡強（死者），未取得行車特種設備作業人員證，為無證上崗。

       三是行車安設位置存在隱患，從事行車操作、裝料等都處在噴爐的危險區域。

       四是安全操作規程存在漏洞。企業設施設備存在安全隱患，電阻爐本身存在噴爐的安全風險，設備自身無法解決，解決噴爐的方法和措施缺乏安全性和有效性。

       五是安全隱患排查整改不到位。電阻爐在煅燒過程中存在噴爐，并時有發生(4月9日當天也發生過噴爐)，且噴爐方向為向上，而行車在電阻爐上方作業，危險長期存在，公司沒有改進操作程序和方法，沒有采取有效的措施進行解決，致使此隱患長期存在。

       六是應急物資儲備不足，消防器材不能滿足現場應急救援需要，不能及時撲滅火焰。

       （三）事故反映出監管單位存在的問題

      縣發改局、縣工業園區管委會、回隆鄉分別按照縣委編辦明確的安全生產監督管理職責，對騰龍光伏等企業開展了一定的安全生產監督管理，且指出了發現的問題，并提出了整改要求，但整改落實情況未再進行督辦，存在安全生產監督管理工作不夠有力、指導不夠到位等問題。

       （四）事故性質認定

       經調查認定，石棉縣騰龍光伏材料有限公司"6·12”一般噴爐事故是一起生產安全責任事故。

       四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

       （一）對事故責任人員處理建議

      孟凡強，石棉縣騰龍光伏材料有限公司行車操作工，經調查，其不持有有效特種設備作業人員證，不具備行吊操作能力，不能有效預防并應對行車操作安全風險，對此次事故負直接責任。因其在事故中死亡，免予追究。

      王培禹，石棉縣騰龍光伏材料有限公司總經理，沒有認真檢查單位的安全生產狀況，組織本單位生產安全事故隱患排查治理不力，安全生產管理不到位，對事故負領導責任。建議由縣安監局按照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款第（一）項的規定，處上年收入30%的罰款。

      夏天成，縣發改局副局長，分管安全生產工作。履行管理的行業企業安全生產監管職責工作不夠有力，指導企業貫徹執行國家有關安全生產法律法規和方針政策不夠到位。建議責令其在縣發改局班子會上作深刻檢查。

      鄭春林，縣發改局工業股股長，履行管理的行業企業安全生產監管職責工作不夠有力，指導企業貫徹執行國家有關安全生產法律法規和方針政策不夠到位。建議縣發改局對其進行警示談話。

      楊斌，工業園區管委會副主任，履行園區內企業安全生產監管職責工作不夠有力，指導企業貫徹執行國家有關安全生產法律法規和方針政策不夠到位。建議責令其在工業園區管委會班子會上作深刻檢查。

      劉桃忠，縣工業園區管委企業服務部部長，履行園區內企業安全生產監管職責工作不夠有力，指導企業貫徹執行國家有關安全生產法律法規和方針政策不夠到位。建議縣工業園區管委會對其進行警示談話。

      阮釗，回隆鄉人民政府武裝部部長，履行轄區內企業安全生產監管職責工作不夠有力，指導企業貫徹執行國家有關安全生產法律法規和方針政策不夠到位。建議責令其在回隆鄉黨政班子會上作深刻檢查。

      謝文，回隆鄉安辦負責人，履行轄區內企業安全生產監管職責工作不夠有力，指導企業貫徹執行國家有關安全生產法律法規和方針政策不夠到位。建議回隆鄉人民政府對其進行警示談話。

       （二）對事故責任單位的處理建議

       石棉縣騰龍光伏材料有限公司，對事故發生負有主體責任。建議由石棉縣安監局按照《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條第一款的規定處罰款人民幣210000元的處罰。

       縣發改局，按照縣委編辦《關于進一步明確縣發展改革和經濟商務局安全生產監管職責的通知》（石編發〔2017〕10號）的規定，履行管理的行業企業安全生產監管職責工作不夠有力，指導企業貫徹執行國家有關安全生產法律法規和方針政策不夠到位。建議責令縣發改局向縣人民政府作出深刻書面檢查；

       縣工業園區管委會，按照縣委編辦《關于明確四川石棉工業園區管理委員會安全生產監管職責的通知》（石編發〔2018〕40號）的規定，履行園區內企業安全生產監管職責工作不夠有力，指導企業貫徹執行國家有關安全生產法律法規和方針政策不夠到位。建議責令縣工業園區管委會向縣人民政府作出深刻書面檢查。

       回隆鄉，按照縣委編辦《關于明確鄉鎮安全生產監管職責的通知》（石編發〔2017〕1號）的規定，履行轄區內企業安全生產監管職責工作不夠有力，指導企業貫徹執行國家有關安全生產法律法規和方針政策不夠到位。建議責令回隆鄉向縣人民政府作出深刻書面檢查。

       五、事故防范和整改措施

       （一）強化落實企業安全生產主體責任

       石棉縣騰龍光伏材料有限公司要深刻汲取本次事故教訓，進一步落實企業主體責任，規范安全生產管理，強化落實安全生產制度和規程，提高生產場所安全管理水平。一是認真貫徹落實《安全生產法》，修訂完善符合安全生產標準的各項規章制度和操作規程；二是強化三級安全教育培訓，提升從業人員安全操作技能；三是強化特種設備作業管理，嚴格落實特種設備作業人員依法持證上崗；四是強化事故隱患排查治理，嚴格按照安全生產隱患排查治理要求排查整治事故隱患；五是委托第三方專業技術機構對企業進行一次安全評價，全面辨識危險因素和事故隱患；六是加大生產車間機械、技術改造，減少現場作業人員，提升本質安全能力，嚴防各類事故發生。七是深刻吸取此次事故教訓，制訂整改方案，加大整改力度，整改完畢后由事故調查組及相關單位驗收合格后才可復工。

       （二）嚴格落實安全監管職責

       行業安全監管部門一要轉變觀念，提高認識，進一步樹立安全生產的“紅線意識”，堅持安全第一，建立健全“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的責任體系;二要按照屬地管理原則和管行業必須管安全的要求，依法履行安全生產監督管理職責，強化“隱患就是事故”理念；三要加大安全生產監管力度，督促企業落實安全生產法律法規，指導各行業企業深入開展事故隱患排查治理工作，及時、徹底地消除各類事故隱患。